PEDIDO DE COTAÇÃO
Principal

1. Dados para Contato
NOME
EMAIL  
TELEFONE CELULAR
 
2. Dados do Veiculo
MARCA MODELO
ANO FAB. ANO MODELO
 
3. Caso já possua Seguro, preencher as seções 3 a 7, caso não, preencher a partir da seção 8.
COMPANHIA
CLASSE ATUAL DE
BONUS
HOUVE SINISTRO? SIM NÃO SE “SIM” QUANTOS?
 
4. Dados do Segurado
SEGURADO
CPF
DATA DE NASCIMENTO dd/mm/aaaa CEP
 
5. Coberturas
COBERTURA AO VEICULO % (Referencial Tabela FIPE)
DANOS MATERIAIS A TERCEIROS R$
DANOS PESSOAIS A TERCEIROS R$
ACIDENTES PESSOAIS A PASSAGEIROS R$

(por passageiro)
 
6. Coberturas Adicionais
VIDROS RETROVISORES
CARRO RESERVA ASSISTÊNCIA 24H
DESPESAS EXTRAORDINÁRIAS
 
7. Franquia
OBRIGATÓRIA REDUZIDA

8. Questionario de Avaliação de Risco
PROFISSÃO DO SEGURADO:
RELAÇÃO SEGURADO/PROPRIETARIO
DO VEICULO: 		PRÓPRIO OUTROS
SE “OUTROS” ESPECIFIQUE:
ESTADO CIVIL DO SEGURADO:
PESSOAS ENTRE 18 E 26 ANOS PODEM CONDUZIR O VEICULO SEGURADO: SIM NÃO
DESEJA CONTRATAR COBERTURA PARA FILHOS ENTRE 18 A 24 ANOS: SIM NÃO
POSSUI FILHOS ATE 17 ANOS: SIM NÃO
CONDIÇÃO DA MORADIA: PRÓPRIA ALUGADA PAIS/PARENTES
QUANTIDADE DE VEICULO NA RESIDENCIA:
VEICULO POSSUI ALARME: SIM NÃO SE “SIM” QUAL?
VEICULO PROTEGIDO EM GARAGEM/ ESTACIONAMENTO DURANTE O DIA: SIM NÃO PARTE DO PERÍODO
VEICULO PROTEGIDO EM GARAGEM/ ESTACIONAMENTO DURANTE A NOITE: SIM NÃO PARTE DO PERÍODO
SITUAÇÃO FINANCEIRA DO VEICULO: QUITADO ALIENADO
QUILOMETRAGEM MEDIA MENSAL: ATÉ 500 KM DE 501 ATE 1500 KM
ACIMA DE 1501 KM
UTILIZA O VEICULO PARA VISITA A CLIENTES: SIM NÃO
Entende-se por UTILIZAR O VEICULO PARA VISITAR A CLIENTES, o fato do segurado/condutor
principal usar o veiculo para efetuar visitas pertinentes a trabalho e/ou fornecedores e/ou para prestar serviço a terceiros e/ou para transporte remunerado de pessoas pelo menos 2 (dois) dias da semana.

9. Relação dos Condutores do Veiculo
PRINCIPAL
NOME:
SEXO: ESTADO CIVIL:
DATA NASCIMENTO: dd/mm/aaaa
HABILITAÇÃO EM: dd/mm/aaaa
 
9.1 DEMAIS CONDUTORES 1
NOME:
SEXO: ESTADO CIVIL:
DATA NASCIMENTO: dd/mm/aaaa
HABILITAÇÃO EM: dd/mm/aaaa
 
9.2 DEMAIS CONDUTORES 2
NOME:
SEXO: ESTADO CIVIL:
DATA NASCIMENTO: dd/mm/aaaa
HABILITAÇÃO EM: dd/mm/aaaa
 
9.3 DEMAIS CONDUTORES 3
NOME:
SEXO: ESTADO CIVIL:
DATA NASCIMENTO: dd/mm/aaaa
HABILITAÇÃO EM: dd/mm/aaaa